那一年，那一月，那段时光，我们遇见了禽流感。很多人，很多事，从此展开，从此登场。

它悄悄来了

2014年2月7日，热热闹闹的春节刚过，农历正月初八，中午十二时许，安庆市第一人民医院呼吸内科迎来了一个看似普通的病人。病人来自望江，平车推入，呼吸急促。一切的一切从此拉开了序幕。

一般情况：患者王某某，男，65岁，退休。

主诉：发热7天伴干咳、痰血、进行性胸闷呼吸困难4天。

查体：体温36°C；心率140次/分；呼吸23次/分；血压150/90mmHg。神志清，发育正常，急性病容。口唇轻度紫绀。胸廓桶状，呼吸急促，叩诊过清音。双肺呼吸音偏低，可闻及散在湿罗音及少许哮鸣音。心率140次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部及四肢未见异常。

辅助检查：望江县医院胸部CT提示：左肺下叶及右肺中叶炎症。

初步诊断：重症肺炎。

鉴别诊断：1.流行性感冒；2.大叶性肺炎；3.传染性非典型肺炎。

病史回顾：追问病史，患者年前在妻子开的宰鸡场送开水，2月1日走亲戚后出现畏寒发热，最高体温39°C，自服退热药物后大汗，体温下降至正常。次日复发高热，自服退热药效果不佳。2月3日在当地诊所就诊，予“青霉素”等药物抗感染治疗，2月4日仍有发热并出现干咳、少量痰血，胸闷不适，在当地诊所治疗，效果不佳。发热不退，咳嗽、痰血、胸闷加重伴有呼吸困难。2月6日到望江县医院住院治疗，患者胸闷呼吸困难进一步加重。

诊疗计划：1.卧床休息，吸氧，无创机械通气，心电监护及加强护理。积极寻找病因，针对病因治疗。

2.祛痰止咳，舒张支气管改善肺部通气及抗感染治疗，同时增强机体免疫力。

3.完善相关检查（血气分析、血常规、血生化及痰培养、心电图、胸部CT等）。

4.入院病情评估：患者老年男性，有家禽接触史，发生畏寒发热肺部感染，出现呼吸衰竭，病灶进展迅速，不排除不明原因肺炎发热，可使病情进行性加重，直至影响生命，一般预后不佳。

床位医生：姚克含；科室主任：童亚玲。

开始战斗

2月7日13:50：危急值报告！血气分析提示PH7.13，二氧化碳分压23.0mmHg氧分压37.0mmHg剩余碱-19.7mmol/L。

2月7日13:55：调阅急诊胸部CT，提示两肺满布片絮状阴影，边缘模糊，部分呈毛玻璃改变。

综合上述两项及病史体检等，考虑病毒性肺炎可能，予抗病毒抗感染及相关支持治疗，科内采取接触及飞沫隔离等护理措施，病情报告科室主任，立即电话报告医务科，储茂广科长第一时间赶到呼吸内科，开始组织院内讨论。

2月7日14:00：疑难危重病例讨论，呼吸内科全体医生参加。初步意见如下：诊断考虑重症肺炎，I型呼吸衰竭。患者病重，上报医务科，申请全院大会诊。明确病原学诊断，继续抗病毒抗感染治疗，给予无创机械通气及维持水电解质酸碱平衡，加强营养支持治疗，加强护理防护措施。

2月7日14:30：院内大会诊，医务科长储茂广主持。参加人员：感染科端木潜主任医师、ICU杨晓帆主任医师、影像科程兰生副主任医师及呼吸内科大部分医务人员。初步意见：诊断重症肺炎，I型呼吸衰竭；不明原因肺炎（禽流感肺炎？）高度可疑。予咽拭子分离病毒学检查，加用“奥司他韦”抗病毒治疗，保护重要脏器功能，纠正酸碱平衡紊乱，做好相关防护隔离措施，密切监测体温呼吸变化及咳嗽咳痰性状。立即汇报上级相关领导，并请市CDC（疾病预防控制中心）及相关专家组会诊。

2月7日16:00：市内专家会诊，卫生局领导主持。市CDC及相关专家参加，达成意见如下。诊断：1、不明原因肺炎；I型呼吸衰竭；2、高度疑似人感染H7N9禽流感？继续抗病毒抗感染，继续无创机械通气等对症支持，必要时行有创机械通气；加强营养免疫等；做好防护隔离措施。等待CDC检测结果，考虑下一步诊疗措施。

2月7日23:30：复查胸部CT与前片比较，两肺进行性进展，24小时超过50%；CDC报告咽拭子甲流阳性，患者起病急骤，病情变化迅速，病情危重，预后不良。

2月7日24:00：患者氧饱和度下降至70-80%，烦躁不安，痰多。急行气管插管，行有创机械通气，并予镇静。

2月8日02:15：血压下降，予升压药处理。

2月8日10:00：呼吸机辅助呼吸，氧饱和度90%，体温36.6°C，心率100次/分；呼吸22次/分；血压108/70mmHg。童主任查房考虑ARDS，继续给予奥司他韦抗病毒，比阿培南联合替考拉宁抗感染、化痰、舒张支气管及有创机械通气等治疗，等待CDC进一步病原学结果，加强防护隔离等。

2月8日16:52：市CDC报告H7(+).

2月8日17:30：市卫生局再次举行市内大会诊，市立医院呼吸内科主任施玮，市立医院急危重症中心主任方长太参加。经讨论研究做好隔离措施，转市定点医院继续治疗。

继续战斗

这是2014年安庆市首例危重人感染H7N9禽流感，也是安徽省首例。市政府高度重视，集全市之力积极抢救，市定点医院市立医院专门成立了救治领导小组，院长亲自任组長。成立了专家救治小组，方长太担纲，护理救治组由方秀花赵荣华担任一线组長，专派一名护士24小时床边护理。一线医生包括何实，杨延国，唐伟伟等。患者病情危重，积极抢救50余天，无效死亡，花费55万。其间，组织院外专家大会诊4次，包括省级专家组3次，国家级专家1次。

禽流感来势汹汹，对广大人民群众的健康造成了很大危害。2014年安庆报告了3例，死亡1例，上面叙述的便是这一例。

刚刚过去的 2017年，禽流感再次肆虐。2月20日，市立医院就有关情况向上级领导进行了汇报。

一、医院高度重视。

1.成立相关领导组织，包括救治领导组、救治专家组、院感防控组、后勤保障组、疫情应对组等，全面领导救治工作。院长挂帅担任救治领导小组组长，业务院长任救治专家小组组长。

2.做好平时的应急演练和物资器材药品准备。每个病区有隔离衣等物资的贮备，库房常备隔离衣十箱，N95口罩十箱。并与相关公司签署协议保障应急物资的及时供应。

二、三位患者的救治情况。

   1.王某某，女，44岁，因发热1周入院。

流行病学史：患者平素在市人民新村菜市场从事水产业，摊位对面为活禽摊位。自己十天内有禽接触史。1月10日下午出现乏力纳差，畏寒发热，未测体温，发热时伴头昏、头痛及恶心感，患者于人民路诊所输液治疗（不详），头痛有所好转，乏力加重，1月13日就诊于市一院，测体温39.4°C，血象高，胸部CT：右下肺炎。1月14日17点转入市立医院北院区进一步治疗。急诊胸部CT提示右下肺大片状致密影，见充气支气管影，部分实变，右侧胸腔见少量积液影较13日进展。当晚7时全院专家组紧急会诊意见：1、予头孢哌酮舒巴坦（1.5q8h）及替考拉宁（0.4gqd）抗感染；2、奥司他韦（150mgbid）抗病毒；3、氧疗；4、输注人免疫球蛋白、白蛋白、红细胞（3次）、血小板（2次）；4、止咳化痰改善通气功能及维持水电解平衡等综合治疗。次晨全院专家组紧急再会诊。

入院第2天下午（1月15日）体温开始降至正常，18日复查肝功能异常（ALT106IU/L），予甘草酸二胺保肝治疗，1月19日肺CT好转；1月21日开始停用激素、抗生素调整为舒谱深联合左氧抗感染，23日下午开始出现颜面部、颈部、躯干、四肢暗红色皮疹，轻度痒感，无疼痛，考虑药疹，予停用抗生素及奥司他韦，25日全院专家组会诊后予甲强龙对症处理，26日加用哌拉西林他唑巴坦抗感染，1月18日、1月19日、1月20日三次CDC报告H7N9病毒核酸检测连续三次阴性。

1月27日复查血液各项指标基本正常，胸部CT示炎症较前明显吸收好转，未见明显胸腔积液。符合出院指征，出院并随访。

2.胡某某，男，29岁。因“发热1周余”入院。1月25日转入，“禽流感”诊断明确，经诊治（具体过程略），30日体温正常至今。目前仍有低热，血沉较快，拟复查胸部CT以及咽拭子，继续治疗中。

3.李某某，男，59岁。怀宁人。1月21日有禽接触史。1月25日发热，开始中低热在当地诊所治疗1月29日到县医院住院。2月1日至安庆一院就医。2月10月疾控上午报告咽拭子阳性下午转至我院。已无发热。按指南要求正规治疗后。经医院专家组会诊后，已于2月17日出院。

三、感谢市委市政府关心支持，在市卫计委的领导下，在兄弟单位的大力支持下，我院将继续做好人感染H7N9禽流感的医疗救治工作，全力保障全市人民的身体健康。

专家的共识

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。

一、病原学

流感病毒属正粘病毒科，有囊膜。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型和11个N亚型。除感染禽外，还可感染人、猪、马等哺乳动物。近年主要为H7N9禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，加热至65℃ 30分钟或100℃ 2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

（一）传染源。为携带H7N9禽流感病毒的禽类，尚无持续人际间传播的证据。

（二）传播途径。呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。

（三）高危人群。发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。

三、临床表现

潜伏期多为7天内，可长达10天。

（一）症状、体征。

肺炎为主要临床表现，常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。

（二）实验室检查。

1.血常规。

2.血生化检查。

3.病原学及相关检测。

（1）核酸检测；

（2）甲型流感病毒通用型抗原检测；

（3）病毒分离；

（4）血清学检测。

（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

（四）预后。重症患者预后差。影响预后的因素可能包括年龄、基础病、并发症等。

四、诊断

1.流行病学史。

2.诊断标准。

（1）疑似病例:符合流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。

（2）确诊病例:临床表现和病原学检测阳性。

（3）重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250 mmHg；③ 多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥ 收缩压＜90 mmHg需要积极液体复苏。

五、治疗

（一）隔离治疗。

（二）对症治疗。

（三）抗病毒治疗。

1.抗病毒药物使用原则。

（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。

（2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。

2.抗病毒药物。

①奥司他韦；②帕拉米韦；③扎那米韦。

（四）中医药辨证论治。

（五）加强支持治疗。

六、解除隔离标准

间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。

时刻准备着

让我们了解一下近年来禽流感的发病轨迹吧。

2014年安庆报告3例，死亡1例。

（即本文开头介绍的安庆市首例）

2015年安庆报告3例。

2016年安庆报告0例。

2017安庆报告3例。

2014年安徽省报告14例，死亡3例，

2015年安徽省报告7例。

2016.12.13至2017.6.2 安徽省报告34例。

······

禽流感正悄悄地影响着我们的生活。对于H7N9型禽流感，如何去预防呢？

1.加强体育锻炼，注意补充营养，保证充足睡眠。

2.尽量减少与病、死禽的接触。

3.尽量在正规销售禽类场所购买经过检疫的禽类产品。

4.养成良好的个人卫生习惯，吃禽肉要煮熟煮透食用。

5.不要轻视重感冒，尽快到医院就诊，并在医生指导下治疗和用药。

6.定期对所处环境消毒，杜绝空气或环境中的传染。

防治人感染高致病性禽流感关键要做到 “四早”，指对疾病要早发现、早报告、早隔离、早治疗。

早发现：当自己或周围人出现发烧、咳嗽、呼吸急促等症状时，应立即去就医。

早报告：发现感染病例或类似病例，及时报告当地医疗机构和疾病预防控制机构。

早隔离：对感染病例和疑似病例要及时隔离，对密切接触者要按情况进行隔离或医学观察，以防疫情扩散。

早治疗：确诊患者，应积极救治，特别是对有其他慢性疾病的人要及早治疗，经抗病毒药物治疗及支持症处理，绝大部分病人可康复出院。

它们依然在那里，它们依然没有消失。

特别是高发的冬春季节，它们依然可能耀武扬威。

“革命尚未成功，同志仍需努力”。

遇见禽流感，我们不要惊慌失措，更不要一蹶不振，怨天尤人。

我们必须从容淡定，我们必须勇往直前！

胜利的曙光终究属于我们！